Electrolisis Ecoguiada (USGET) en Tendón Rotuliano – Estudio a 2 años

ELECTROLISIS ECOGUIADA (USGET) PARA EL TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATÍA ROTULIANA. ESTUDIO A 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO

Abat F. et al.

Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2014; 4 (2): 188-193

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las tendinopatías constituye un desafío clínico, llegando algunos autores a describirlo como uno de los mayores problemas en la medicina deportiva¹.

Tradicionalmente se ha utilizado el termino tenositis para describir el dolor tendinoso crónico, asumiendo que la lesión del tendón está producida por una respuesta inflamatoria. Estudios histopatológicos, bioquímicos y moleculares sugieren usar el termino tendinosis ya que se ha demostrado que es un proceso degenerativo mas que inflamatorio^2,3. Por otro lado autores como Maffulli⁴ o Cook⁵, recomiendan utilizar el término tenopatía o tendinopatía ya que éste es un término más amplio, que describe alteraciones dentro y alrededor del tendón.

Las lesiones en el ligamento rotuliano se caracterizan por presentarse mayoritariamente a nivel insercional, en el origen del tendón en el polo inferior de la rótula. A esta afectación se le ha dado muchos nombres como; rodilla del saltador, tenositis rotuliana, tendinitis rotuliana, tendinosis rotuliana, apicitis rotuliana o entesitis rotuliana entre otras. La tenopatía rotuliana tiene una prevalencia variable y puede alcanzar del 40 al 50% en deportes como el voleibol, o aquellos que implican saltar o desacelerar⁶.

La electrolisis ecoguiada (USGET) guiada por ecografía es una técnica que produce una ablación electroquímica no térmica, mediante un flujo catódico, dirigido directamente al foco clínico de degeneración tendinosa. La USGET causa una reacción orgánica que produce a una inflamación muy localizada, exclusivamente en la zona de tratamiento, y que conduce a una rápida regeneración del tendón lesionado⁷.

Actualmente se utilizan diferentes técnicas para tratar la tendinopatía rotuliana, pero ninguno de ellas ha demostrado una superioridad clara frente las otras. El propósito de este trabajo es mostrar el efecto de la electrolisis ecoguiada (USGET) guiada por ecografía, en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. La hipótesis de trabajo es que la USGET permite mejorar la clínica y la funcionalidad en las tendinopatías rotulianas en un corto periodo de tiempo.

MÉTODO

Se ha realizado un estudio prospectivo de 33 pacientes diagnosticados de tendinopatía rotuliana insercional tratados consecutivamente. El diagnóstico de todos los pacientes se basó en exploración clínica y estudio mediante ecografía Doppler color con sonda lineal (6-15MHz).

Se estudiaron las variables demográficas de los pacientes así como estado funcional previo a la lesión y después del tratamiento. Para ser incluidos en el estudio los pacientes debían firmar un consentimiento informado aceptando el tratamiento así como presentar dolor en la zona insercional inferior del polo de la rotula, presencia del dolor durante un mínimo de 4 semanas y una edad menor de 60 años.  Los pacientes que presentaron artropatía crónica u otra lesión asociada de rodilla (como lesión de ligamentos cruzados o meniscopatía) fueron excluidos del estudio. Durante el estudio el uso de medicamentos antiinflamatorios, corticoides o analgésicos fue restringido.

Los pacientes recibieron tratamiento mediante electrolisis ecoguiada (USGET) hasta obtener mejoría clínica o permanecer sin mejora de la sintomatología tras 10 sesiones. La valoración funcional se realizó mediante la escala validada del Victorian Institute of Sport Assessment for patellar tendon (VISA-P)⁸ y la escala de Tegner⁹.  La puntuación del VISA-P va de 0 hasta un teórico 100 cuando el paciente está asintomático. La escala de Tegner clasifica a los pacientes según su nivel de actividad donde cero es actividad nula o caminar en suelo liso y 10 es deporte de competición a máximo nivel. Dichas escalas se pasaron con cuestionarios escritos durante las visitas de los pacientes a la clínica, en la consulta inicial, al alta a los 3 meses y en el control evolutivo a los 2 años. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según su valor inicial en la puntuación de VISA-P. El grupo 1 lo formaron aquellos pacientes cuyo valora de VISA-P fue menor a 50, y el grupo 2 aquellos cuyos valor VISA-P fue mayor de 50.

La satisfacción de los pacientes frente al tratamiento con USGET fue evaluada con la escala de Roles and Maudsley¹⁰, que clasifica el grado de satisfacción en excelente (no dolor y actividad completa), buena (malestar ocasional con actividad completa), razonable (malestar ocasional tras actividad prolongada) o pobre (dolor que limita la actividad), en los mismos periodos de tiempo que la valoración funcional.

Tratamiento con electrolisis ecoguiada (USGET)

La técnica USGET produce una corriente galvánica modulable a través de un electrodo negativo de flujo catódico. Para trasmisión del flujo a la zona a tratar se usan ajugas de entre 0,30 a 0,32 milímetros de diámetro y un electrobisturí modificado. La intensidad puede ser ajustada tanto modificando el tiempo como los miliamperios que se administran. El recomiendo colocar al paciente en decúbito supino para minimizar posibles reacciones vagales como consecuencia de la punción. Se debe realizar una minuciosa inspección ecográfica del tendón rotuliano usando una sonda lineal de 6-15 MHz así como el Doppler color que nos permitirá identificar la existencia de neovascularización y los cambios en cuanto a mejoría estructural y disminución de la neovascularización obtenida con el tratamiento de USGET.  Se requiere prepara la piel con alcohol isopropílico antes de la punción a pesar de la acción bacteriostática que posee la USGET por si misma. Seguidamente las punciones eco-guiadas con la USGET se realizan hasta obtener un desbridamiento controlado de la zona lesionada del tendón.

Fig 1: Punciones eco-guiadas para la administración en las zonas concretas de tratamiento. C. Ajuga de 0.3mm localizada mediante eco dirigida a la zona a tratar. La imagen de mayor hiperecogenicidad pertenece a la aguja, aumentando la misma cuando pasa el flujo catódico de la USGET a través de ella.

Generalmente se empleó una sesión de USGET semanal, excepto en aquellos pacientes en los requerimientos deportivos profesionales les demandaron una mayor intensidad de tratamiento, en los que se dio un máximo de tres sesiones a la semana. Tras las sesiones de USGET todos los pacientes recibieron dos sesiones semanales de ejercicios excéntricos usando las maquinas de resistencia isoinercial (YoYo^TM Technology AB, Stockholm, Sweden) siguiendo las recomendaciones de Tous¹¹ y Romero-Rodriguez¹².

Análisis estadístico

Inicialmente se ha procedido a la comparación de la situación basal de los pacientes a estudio. Las variables cuantitativas han sido descritas a partir de su valor medio y su desviación estándar (SD). La comparación se ha llevado a termino mediante un test de “t” de datos independientes, sin asumir la existencia de hemoscedasticidad. En el caso de variables ordinales, se ha utilizado la mediana de cada grupo así como el valor mínimo y máximo. La inferencia se ha calculado mediante el test no paramétrico de Mann-Whitney.  En las variables categóricas se ha facilitado el porcentaje así como el numero de casos y la inferencia mediante el test exacto de Fisher o Khi-quadrado según corresponda. La evolución al largo del seguimiento se ha evaluado mediante el análisis de la variancia de dos factores (grupo y tiempo). El estudio ANOVA se ha utilizado para analizar estos dos factores así como su interacción. La corrección de la esfericidad del se ha llevado a cabo mediante el test de Greenhouse-Geisser. La correlación entre la escala de Blazina y la VISA-P se ha estudiado calculando el test de correlación de Spearman y a continuación se ha utilizado el Scatter-Plot para estudiar la dispersión de dichos valores. El análisis estadístico se ha realizado con el paquete SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). La significación estadística se ha situado en 0.05.

RESULTADOS

De los 33 pacientes incluidos inicialmente en el estudio todos estaban disponibles para la valoración final a los dos años. Ambos grupos fueron comparables en edad (p=0.536), genero (p=0.335), extremidad dominante (p=0.398) o lado afecto (p=0.093). La edad media fue de 25.3 años (rango 16-53). El tendón rotuliano afecto se localizaba en la extremidad dominante en 48.5% (n=16) pacientes. 12.1% (n=4) eran mujeres y 87.9% (n=29) hombres.

El 57,6%(n=19) de los pacientes eran jugadores de futbol, el 3%(n=1) jugadores de baloncesto, el 3%(n=1) de vóleibol y el resto 36.4%(n=12) realizaban otros deportes que implicaban frecuentemente salto vertical. Se consideró profesional aquel deportista de primera división y segunda división A, o clasificación similar según tipo de deporte. Semiprofesional aquel deportista de segunda división B o categoría similar, siempre que recibiera incentivo económico por su práctica deportiva y amateur aquel que realizaba deporte sin motivación económica. El 12.1%(n=4) practicaban su deporte e nivel profesional, 66,7%(n=22) a nivel semi-profesional y el 21.2%(n=7) a nivel amateur.

El tiempo medio de duración de la sintomatología dolorosa en el tendón rotuliano antes de acudir a nuestro centro fue de 19 meses (rango 1-72 meses). Los pacientes debieron dejar su actividad deportiva debido a dicho dolor durante un periodo medio de 11.6 meses (rango 0-48). El tratamiento con USGET tubo una duración media de 3.5 semanas (rango 1-10) necesitando una media de 4.4 sesiones (rango 1-10). De acuerdo con la escala de Roles y Maudsley la satisfacción de los pacientes al final del tratamiento a los 3 meses fue excelente en 26 casos (78.8%), buena en 6 casos (18.2%) y razonable en 1 casos (3%). Al control a los dos años el 87.9% de los pacientes (n=29) puntuaban su satisfacción como excelente y el 12.1% (n=4) restante como buena. No se produjeron efectos adversos durante el tratamiento o seguimiento.

Fig . Imagen de ultrasonido con sonda de alta resolución (6-15MHz) y Doppler color, se objetiva tendinopatía rotuliana hipervascular insercional polo inferior rotula. La imagen de la izquierda muestra el estado del tendón antes del tratamiento con electrólisis ecoguiada USGET, la imagen de la derecha presenta el el mismo paciente a los dos meses.

El valor global pre-tratamiento del VISA-P fue de 50.7±21.6 puntos (rango 10-90), este valor aumento significativamente hasta 81.4±12.8 puntos (rango 55-100) a los 3 meses (p<0.001) y se mantuvo con una ligera mejoría 85.7±11.9 puntos (rango 60-100) a los 2 años (p=x).  Al estudiar el valor del VISA-P según grupos se observo que el grupo 1 presentó pre tratamiento un valor de 31.5±10.9 puntos (rango 10-48), mejorando hasta 77.5±15.3 puntos (rango 55-99) a los 3 meses (p<0.001)  y hasta 81.8±14.5 puntos (rango 60-99) a los 2 años (p<0.001). Similar comportamiento se ha apreciado en el grupo 2 donde el valor inicial del VISA-P fue 68.7±10.3 puntos (rango 52-90), mejorando hasta 85.1±9 puntos (rango 60-100) a los 3 meses (p<0.001)  y hasta 89.4±7.6 puntos (rango 70-100) a los 2 años (p<0.001).  En la comparación entre los dos grupos podemos ver como tanto a los 3 mesos (p=0.091) o a los dos años (p=0.065) no existe diferencias en sus valores en la escala VISA-P. A su vez no se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar aquellos pacientes que realizaban deporte a nivel profesional frente aquellos que lo realizaban a nivel semi-profesional o amateur.

Fig. Representación lineal de la evolución de los valores del VISA-P a lo largo del seguimiento para ambos grupos a estudio (VISA-P < 50 grupo 1; VISA-P > 50 grupo 2). El test de Greenhouse-Geisser ha mostrado una significación estadística de p<0.001 para los diferentes valores de VISA-P a lo largo de los intervalos de tiempo para los dos grupos.

El valor Tegner  medio previo a la lesión fue de 7.9 puntos (rango 4-10), mostrando un valor de 7.6 puntos (rango 3-10) a los tres meses del tratamiento, no mostrando diferencias estadísticamente significativas (p=0.677) frente a la valoración a los dos años 7.8 puntos (rango 4-10). El grupo 1 partía de un Tegner de 8 puntos (rango 6-10) antes del tratamiento, alcanzando los 7.6 puntos  (rango 4-10) a los 3 meses y los 7.9 puntos (rango 5-10) a los 2 años (p=0,824) El grupo 2 presentó una evolución similar, partía de un valor previo al tratamiento de 7.8 (rango 4-9), situándose a los 3 meses en 7.6 puntos (rango 3-9) y a los dos años en 7.8 puntos (rango 4-9) (p=0,824). De los pacientes cuyo nivel deportista fue considerado profesional (tegner  pre-lesión de 10 puntos) a los tres meses, el 100% (n=4) volvieron actividad deportiva al mismo nivel y permanecían en el mismo nivel en el control a los dos años. Del grupo semi-profesional, con un tegner pre-lesión medio de 8.1 (rango 7-9), el  81.8% (n=18) fueron capaces de realizar a los 3 mese su deporte al mismo nivel que antes de la lesión y el 18.2%(n=4) lo practicaban al control de los dos años. En el grupo amateur, que partía de un tegner previo a la lesión de 6 puntos (rango 4-8) el 57.1% (n=4) lograron volver a su actividad deportiva al mismo nivel, mientras que el 42.9%(n=3) lo realizaban en el control a los 2 años.

Fig . Representación lineal de los valores medios de Tegner para los dos grupos a estudio (VISA-P < 50 grupo 1; VISA-P > 50 grupo 2). La relación entre el tiempo y los valores obtenidos en el Tegner no son significativos (p=0.677). La diferencia entre los grupos tampoco es significativa (p=0.824). Se debe tener presente que la escala de las medianas del valor de Tegner es de 7 a 8 por lo que la bajada representada en la gráfica queda  sobredimensionada.

DISCUSIÓN

Con el presente trabajo se muestra que la electrolisis ecoguiada (USGET) obtiene buenos resultados en un corto periodo de tiempo y sin comorbilidades en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana insercional.

Se han planteado múltiples terapias para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana pero todavía ninguna se ha establecido como estándar de tratamiento. El papel de la fisioterapia en el tratamiento de las tenopatías sigue sin estar claro, y no es posible sacar ninguna conclusión sobre su eficacia según la evidencia científica¹³. El ultrasonido es una terapia que se utiliza ampliamente en medicina y fisioterapia deportiva para el tratamiento de las tenopatías. Pero una revisión publicada recientemente, concluye que el tratamiento con ultrasonido no aporta ningún beneficio adicional respecto al placebo en pacientes con tenopatía rotuliana¹⁴. Los ejercicios excéntricos se incluyen dentro de las pocas medidas que han demostrado eficacia en el tratamiento de estas afecciones. El problema estriba en que los resultados se manifiestan a medio y largo plazo, entre 3 a 6 meses y con una media de curación del 40% al 60%^15,16.

La diatermia eleva la temperatura de los tejidos profundos de 41 a 45 °C por medio de energía electromagnética. Una reciente investigación en deportistas con tenopatía del supraespinoso, mostró que la hipertermia es efectiva en el tratamiento a corto plazo, pero es necesario un seguimiento a largo plazo para confirmar su eficacia terapéutica¹⁷.También la terapia con ondas de choque extracorpórea se utiliza en fisioterapia deportiva para el tratamiento de las tenopatías, sin embargo, en un estudio de meta-análisis se llegó a la conclusión de que sobre la base de conocimientos actuales, no es adecuado recomendarla como protocolo de tratamiento específico de las tenopatías¹⁸.

En el caso de la tenopatía del tendón rotuliano, cuando el tratamiento conservador fracasa, la mayoría de los pacientes optan por el tratamiento quirúrgico. Este obtiene buenos o excelentes resultados en el 45% de los casos, no siendo éstos resultados superiores a los obtenidos por el ejercicio excéntrico¹⁹. Recientemente, se han propuesto novedosas opciones para al tratamiento de la tenopatía como son las infiltraciones con plasma rico en plaquetas (PRP)²⁰, infiltraciones con polidocanol²¹, infiltraciones con aprotinin²². Pero estas técnicas necesitan de mayores estudios para demostrar su eficacia y consistencia a medio o largo plazo.

La electro-estimulación percutánea con efecto electrolítico denominada electrólisis ecoguiada (USGET) es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la aplicación de una corriente galvánica de alta intensidad a través de una aguja de acupuntura que provoca en los tejidos blandos, un proceso inflamatorio local permitiendo la fagocitosis y la reparación del tejido afectado. Como se muestra en este trabajo la electrolisis ha proporcionado una mejoría notable (media de 35 puntos de aumento en el VISA-P) permitiendo retomar la actividad deportiva previa a la lesión en pocas sesiones (media de 4.4), con un corto periodo de recuperación (media de 3.5 semanas) y con una baja comorbilidad.

La principal limitación de este estudio es que la adquisición retrospectiva de datos obtenidos prospectivamente. A pesar de ello los pacientes han sido seguidos de forma longitudinal a lo largo de los dos periodos de tiempo prefijados para dar uniformidad a la muestra. Otro punto débil se centra en la combinación de la electrolisis ecoguiada (USGET) con el ejercicio excéntrico, pero esta combinación es un hecho frecuente en estudios de tendinopatía. Cabe destacarse también la falta de grupo control así como de validación externa. Por último se presenta un estudio con un tiempo de seguimiento medio (2 años) por lo que RCT a más largo seguimiento serán necesarios para demostrar que este beneficio perdura en el tiempo.

A pesar de las limitaciones citadas este estudio proporciona el primer análisis a dos años sobre el tratamiento mediante electrolisis ecoguiada en tendinopatía rotuliana.

CONCLUSION

La electrolisis ecoguida ofrece grandes resultados en cuanto a la mejora clínica y funcional del tendón rotuliano con una baja morbilidad en un periodo de estudio medio.

Referencias