ROTURA DEL VIENTRE MUSCULAR DEL PECTORAL MAYOR EN DEPORTISTA DE ELITE. RESULTADOS TRAS EL TRATAMIENTO MEDIANTE ELECTRÓLISIS ECOGUIADA (USGET)
Abat F, et al.Extracto de © 2014 Abat F, et al. J Sports Med Doping Stud 2014, 4:2
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del músculo pectoral mayor son importantes ya que pueden resultar en la deficiencia funcional y estética de la extremidad superior. Suele producirse por mecanismo indirecto, encontrándose el músculo en una situación de elongación y contracción máxima ante una sobrecarga brusca1. Este tipo de lesión se ha observado en actividades como el levantamiento de pesas, lucha libre, fútbol americano o esquí acuático2.
El diagnóstico de la lesión muscular se centra en una precisa evaluación, tanto de su extensión como de la localización anatómica. La extensión de la lesión se puede clasificar como una contusión muscular, distensión o rotura, ya sea parcial o completa. Paralelamente, las lesiones musculares se subdividen de acuerdo a su localización: músculo, unión miotendinosa y tendón.
Una evaluación meramente clínica de la lesión del pectoral mayor puede ser deficitaria, por lo que son necesarias pruebas complementarias por imagen para ajustar el diagnóstico. La resonancia magnética se ha utilizado con éxito para valorar las características de la lesión del pectoral mayor4,5. Del mismo modo la ecografía se ha utilizado para determinar la extensión y localización de la lesión6. Sin embargo el diagnóstico por imagen no está exento de problemática, debido a la complejidad anatómica del tendón distal del pectoral mayor, ya que este presenta una torsión de 180º compuesto por las porciones esternal y clavicular.
El patrón ecográfico normal del músculo se caracteriza en su corte longitudinal por presentar líneas ecoicas en forma de abanico que se corresponde con los septos del tejido fibro-adiposo y un fondo hipoecoico que representa a los fascículos musculares. El borde anterior grueso del músculo es ecogénico y representa el tejido conectivo denso que envuelve al músculo. Las fibras musculares se pueden seguir desde su origen hasta la unión miotendinosa, donde se retuercen para formar un tendón fibrilar que se inserta en el húmero. Un tendón normal ecográficamente se caracteriza por ser hiperecoico y fibrilar.
La localización anatómica de la rotura muscular es muy importante, ya que una avulsión del tendón en su inserción en el húmero requiere de una reparación quirúrgica, mientras que las lesiones de la unión miotendinosa se suelen tratar con tratamiento conservador2,3.
Dentro de las opciones de tratamiento conservador disponemos de la electrolisis ecoguiada (USGET). Ésta es una técnica médica y fisioterapéutica mínimamente invasiva que consiste en la aplicación de corriente galvánica de alta intensidad a través de una aguja conductora provocando, en el tejido diana, un proceso regenerativo rápido y localizado. Esto permite la fagocitosis y la posterior reparación del tejido afectado a la vez que aporta la capacidad de aspirar el contenido hemático de la lesión reduciendo la producción de lesión fibrótica secundaria. Esto es de vital importancia ya que disminuye la cicatriz fibrosa que se produce en las lesiones musculares y por lo tanto el riego de re-rotura.
Con el presente trabajo pretendemos mostrar los resultados clínicos y funcionales obtenidos en el tratamiento de un atleta afecto de lesión por rotura parcial de vientre muscular del pectoral mayor y tratado mediante la técnica USGET.
MATERIAL Y MÉTODOS
Paciente varón de 30 años que acude a nuestra consulta con dolor y limitación funcional en extremidad superior izquierda. El dolor apareció de forma súbita durante su práctica gimnástica habitual al realizar una tracción del cuerpo en barra fija. El paciente no presenta antecedentes patológicos ni tratamientos concomitantes relevantes. Nunca ha recibido infiltraciones del área afecta.
En la visita inicial se realizó evaluación clínica y por imagen. La evaluación ecográfica del músculo pectoral mayor se realizó de forma longitudinal y transversal a las fibras musculares y los tendones se evaluaron desde el origen hasta la inserción. El tendón distal del pectoral fue identificado y evaluado en el plano transversal a nivel del surco bicipital del húmero, donde se cruzan el tendón pectoral y el tendón de la porción larga del bíceps braquial. Igualmente se realizo una evaluación del flujo mediante Doppler color de alta resolución. Se compararon las imágenes con el lado contralateral, colocando el hombro del paciente en abducción y rotación externa para el examen. Es estudio ecográfico fue llevado a cabo por dos especialistas en ecografía músculo esquelética mediante dispositivo color Doppler y sonda lineal de 5-16Mhz y cortes longitudinales y transversales. Paralelamente se realizó un estudio radiográfico del hombro mediante proyecciones en AP, visión axilar “Y” así como en rotación externa e interna.
Figura: Imagen ecográfica de alta definición con sonda lineal 5-16Mhz en corte longitudinal tras la lesión y previo al tratamiento donde se muestra una importante colección hemática en el vientre muscular del pectoral mayor izquierdo.
La evaluación funcional se realizó según los criterios descritos por Bak et al. donde se consideran resultados excelentes aquellos pacientes sin síntomas, con un rango de movilidad normal sin modificaciones cosméticas, sin debilidad a la adducción y capaces de volver a su actividad deportiva. Se clasifican como buenos aquellos resultados con rango de movilidad casi normal, sin modificaciones cosméticas y menos del 20% de déficit en el peak torque en test isokinetico. Los resultados pobres son aquellos en los que hay limitación del rango de movilidad, con pobres resultados cosméticos y el paciente no es capaz de volver a su deporte. Finalmente se consideran malos aquellos resultados en los que el dolor persiste y se necesita tratamiento quirúrgico de revisión.
Como segundo ítem en la evaluación funcional se utilizó el test de valoración de resultados subjetivos descrito por Anthony et al. para la evaluación de las lesiones del pectoral mayor. Se realizó seguimiento del paciente durante un año obteniendo los resultados clínicos y funcionales antes del tratamiento, al mes y a los 2, 6 y 12 meses. Se utilizo la escala de Tegner para clasificar el nivel de actividad del pacientes antes y después de la lesión.
El tratamiento consistió en la aplicación de técnica USGET bajo control ecográfico una vez a la semana y realización de ejercicios excéntricos dos veces a la semana. La USGET se realizó con el paciente en decúbito supino. Se utilizaron agujas estériles de acero inoxidable de 20G y una longitud de 40 milímetros. La aplicación se realizó mediante punción ecoguiada y estratificada.
En la primera sesión de tratamiento se realizó una punción en el centro de la lesión hemática para realizar el primer pulso de USGET de 5 segundos de duración para proceder seguidamente a la activación del sistema de aspiración del propio dispositivo consiguiendo así el rápido cierre de la lesión muscular. Una vez conseguido el cierre de la lesión, se siguió haciendo USGET en los bordes de la lesión sin sacar la aguja y aplicando 4 pulsos de 10 segundos cada uno en los márgenes geográficos de la lesión. En las 3 sesiones semanales posteriores de aplicación de la técnica USGET se utilizaron ajugas de 0,3×30 milímetros para minimizar el dolor de la punción, aplicando 4 pulsos de 10 segundos en la longitud de la cicatriz muscular remanente.
Figura: Secuencia de imágenes con ecográfica de alta definición con sonda lineal 5-16Mhz en corte longitudinal donde se observa la aplicación ecoguiada de la técnica USGET en el foco del hematoma (a). En el momento de activar la USGET (b) se empieza a disolver el hematoma apareciendo el efecto humo (flecha). Tras la aplicación de la primera dosis de USGET se activa el sistema de aspiración (c) obteniendo una evacuación completa del hematoma (d) y dejando prácticamente sellada la lesión.
RESULTADOS
La exploración clínica evidenció una clara indentación en la musculatura del pectoral mayor izquierdo que se hizo más acusada cuando se pidió al paciente que presionase sus palmas juntas para contraer los grandes músculos pectorales bilateralmente. Se apreció una evidente indentación en el pectoral izquierdo al comprarlo con el derecho, lo que indicaba una importante rotura del vientre muscular. Según la clasificación de Tietjen se trató de una lesión tipo II del vientre muscular.
La exploración ecográfica detectó una notable acumulación de líquido (hipoecoico) en el vientre muscular del pectoral mayo. El estudio radiográfico no mostró alteraciones ni avulsiones óseas.
En la evaluación funcional según los criterios de Bak et al. mostro unos resultados buenos al mes pasando a excelentes a los 2 meses y manteniéndose en el mismo nivel a los 12 meses. Los resultados obtenidos según los criterios de Anthony et al. se muestran en la tabla 2. A las cuatro semanas de seguimiento el paciente había retornado a su nivel de actividad previo a la lesión que era de 8 puntos en la escala de Tegner. Estos resultados se mantuvieron en los controles a los 2, 6 y 12 meses.
El control ecográfico realizado durante el seguimiento mostró una correcta disposición de las fibras musculares sin evidencias de cicatriz fibrosa ni acúmulos hemáticos residuales. Durante el procedimiento no se han presentado complicaciones médicas relacionadas con el tratamiento.
Figura: Control ecográfico con sonda lineal 5-16Mhz en corte longitudinal a los 3 meses tras tratamiento donde se observa una correcta disposición de las fibras musculares del pectoral mayor sin evidencias de complicaciones.
DISCUSIÓN
El presente trabajo muestra los resultados obtenidos en el tratamiento de una gran lesión muscular en el pectoral mayor de un gimnasta tratado mediante la técnica de electrólisis ecoguiada (USGET) con excelentes resultados y un retorno temprano a la actividad deportiva.
El músculo pectoral mayor es un potente rotador interno, flexor, y aductor del brazo y tiene su origen en la clavícula, esternón, y los cartílagos de las seis primeras costillas. Las fibras musculares del pectoral mayor convergen en 3 fascículos que giran 180 ° para unirse formando un tendón que se inserta en la cara lateral de la corredera bicipital del humero. Los pacientes con lesiones del músculo pectoral mayor se caracterizan clínicamente por presentar dolor, equimosis, edema, y una disminución de la amplitud de movimiento. Clínicamente es difícil evaluar la extensión y localización de este tipo de lesión si no es mediante evaluación ecográfica o por resonancia magnética. Es posible que una pequeña lesión inicial del músculo pectoral mayor asociado al levantamiento de pesas no sea identificado por ecografía, pero el paciente puede manifestar dolor en la región anterior del tórax. En estos casos la suspensión inmediata del entrenamiento de fuerza es importante para evitar rupturas musculares posteriores y de carácter grave dentro de las primeras 6 semanas.
Las roturas de este músculo se producen con mayor frecuencia en la unión miotendinosa o en la inserción del húmero y son más frecuentes las roturas parciales que las completas. La clasificación clínica más comúnmente utilizada de esta lesión, es la descrita por Tietjen, y se centra tanto en el tipo de lesión como en la localización de la lesión en relación con el origen o inserción. Siendo una lesión de tipo I cuando hace referencia a una contusión, tipo II a rotura parcial, y el tipo III a una rotura total. Por otra parte, distingue también si la localización de la lesión es en el origen esternal, en el vientre muscular, en la unión miotendinosa o en la inserción humeral.
La incidencia de lesiones del músculo pectoral mayor es cada vez más elevada en sujetos sanos debido al aumento de la participación en actividades deportivas de alto rendimiento. Generalmente este tipo de lesión se produce durante una acción excéntrica de alta intensidad, momento en el que el músculo está expuesto a grandes fuerzas de tensión. Los principales deportes asociados con lesión del musculo pectoral mayor son el levantamiento de pesas la lucha, la gimnasia artística o el wind-surfing
Aunque la RM se ha utilizado para evaluar lesiones del músculo pectoral mayor, la ecografía también puede ser de gran utilidad en la valoración de este tipo de lesión, observándose en el foco de la lesión una imagen hipoecoica que corresponde al fluido hemático de la rotura del músculo pectoral mayor.
Las opciones de tratamiento para la lesión del músculo pectoral mayor se basan en una evaluación precisa de la extensión y el lugar de la lesión. El tratamiento suele ser conservador en las roturas parciales y de forma ocasional en las roturas totales en sujetos no deportistas. La reparación quirúrgica se utiliza para roturas completas, rotura del tendón distal en pacientes deportistas. El método de tratamiento elegido varía en gran medida según la literatura científica consultada.
La técnica de electrólisis ecoguiada (USGET) ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de lesiones de tejidos blandos y estudios de experimentación han demostrado que la pronta utilización de esta técnica disminuye las reacciones fibróticas secundarias a estas lesiones. Mediante el uso de la corriente galvánica de alta intensidad, guiada a través de una aguja se consigue una rápida regeneración del tejido lesionado. Paralelamente la capacidad de succión que proporciona la USGET acoplada a una jeringa durante la aplicación de la técnica, permite evacuar el contenido hemático de la lesión, facilitando así la curación de la misma y evitando potenciales complicaciones posteriores.
En el caso presentado los hallazgos ecográficos mostraron una rotura parcial del músculo pectoral mayor con una gran colección hemática. Tras el tratamiento mediante la técnica de electrólisis ecoguiada (USGET) ecoguiada se redujo de forma significativa el fluido hemático y se obtuvo una correcta remodelación del tejido lesionado, permitiendo al deportista volver a la competición deportiva a las 4 semanas de la lesión. El estudio mediante ecográfica presentaba imágenes de reparación de la unión miotendinosa del músculo pectoral mayor sin signos de formación de tejido cicatricial fibrótico y sin signos de engrosamiento hipoecoico del tendón.
