La tendinopatía de rotuliana, con una prevalencia que puede llegar al 40% en atletas de alta demanda funcional, es una patología especialmente problemática para el paciente, ya que suele ser una lesión crónica que en casos severos puede suponer el fin de su carrera deportiva.
Históricamente la tendinopatía rotuliana se consideraba un proceso inflamatorio, pero actualmente se conoce que esta afectación se caracteriza por ser un proceso degenerativo que en algunos casos puede ir asociado a una inflamación del paratendón. Durante el transcurso de la lesión tendinosa los mecanismos de curación se ven alterados como consecuencia de un proceso de reparación defectuosa, produciendo una degeneración de las fibras de colágeno y alteraciones vasculares del tendón. Las causas de aparición de tendinopatía de rotuliana son multifactoriales, presentando como denominador común los micro-traumatismos repetitivos que inducen una sobrecarga cíclica del tendón. Secundariamente como consecuencia de una curación defectuosa y un tiempo insuficiente de recuperación, el tendón iniciará un proceso degenerativo de las fibras de colágeno.
En la literatura se han descrito múltiples técnicas terapéuticas, pero debido probablemente a la falta de suficiente evidencia científica, ninguna se ha erigido como el gold estándar. El ejercicio excéntrico ha adquirido reconocimiento dentro de la literatura científica como primera línea terapéutica, pero cuando éste falla o es ineficaz no hay consenso sobre que terapia se debe usar.
Entre las terapias más actualmente usadas podemos encontrar la cirugía abierta o artroscópica, las ondas de choque, la electrólisis ecoguiada (USGET) y el uso de inyecciones de polidocanol o plasma rico en plaquetas (PRP).
Esta revisión crítica centrada en la tendinopatía rotuliana estudia estos métodos terapéuticos analizando su grado de evidencia científica.
La gran dificultad que presenta el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, dado su gran tasa de cronicidad e incluso de incapacitación deportiva, han hecho de esta patología un gran caballo de batalla en la traumatología y medicina deportiva actual. En el momento actual la literatura no presenta un tratamiento como el claro gold estándar, por lo que la corriente más extendida es la de usar los ejercicios excéntricos y en el caso que estos fracasen optar por la opción quirúrgica.
El establecer cual debe ser el método de elección a la hora de tratar una tendinopatía rotuliana refractaria al tratamiento conservador, resulta de gran dificultad actualmente dado el hecho de que existen muy pocos RCT o estudios de alta calidad, encontrando mayoritariamente estudios prospectivos o retrospectivos de series de casos o estudios comparativos de escaso nivel de evidencia. Por ello la revisión que se presente trata de mostrar los estudios más relevantes dentro de cada opción terapéutica.
Históricamente los ejercicios excéntricos se han considerado un buen tratamiento para las tendinopatías, si bien es cierto que algunos autores defienden que su poder se centra más en la prevención que en el tratamiento de lesiones ampliamente establecidas. Mientras que algunos autores han defendido esto medio terapéutico otros indican la no existencia de diferencias significativas al compáralos con grupos control.
A pesar de que el ejercicio excéntrico sea una buena arma terapéutica, el tipo de ejercicios a utilizar, la frecuencia, la carga y la dosificación de los mismos requiere de mayor investigación para establecer un protocolo claro a seguir.
La cirugía se ha posicionado como la opción de elección cuando el resto de tratamientos menos invasivos no surgen efecto. Un reciente metanálisis reporta que la cirugía abierta obtiene resultados comparables a los obtenidos con cirugía artroscópica, quedando por lo tanto a decisión del cirujano, cual debe de ser el abordaje más idóneo para tratar esta patología produciendo la menor comorbilidad posible.
Se presenta una gran dificultad al analizar de los trabajos sobre el tratamiento de la tendinopatía rotuliana mediante cirugía dada la gran heterogeneidad de las muestras estudiadas, los diversos tipos de análisis funcionales y el hecho de que el protocolo de rehabilitación postquirúrgico se detalla en pocos estudios. Esto pudiere influenciar claramente en los resultados clínicos y funcionales presentados.
En la literatura actual podemos encontrar autores como Pascarella o Willberg que defienden el uso de la artroscopia mientras que otros como Cucurulo o Shelbourne abogan por la cirugía abierta. A pesar de estos resultados, autores como Bahr et al. en su RCT, mostraron que no existía ventaja de la tenotomía rotuliana frente a los ejercicios excéntricos abriendo una gran incógnita sobre el potencial beneficio que existe al someter al paciente a un procedimiento quirúrgico.
Estos hallazgos, conjuntamente con la poca predicción de los resultados obtenidos con la opción quirúrgica para la tendinopatía rotuliana, remarcan la importancia de reservar la cirugía a aquellos pacientes cuidadosamente seleccionados que hayan realizado de modo muy controlado el tratamiento conservador y en los que se debe tener presente, que de cualquier modo, se produciría una importante demora en el retorno a las actividades deportivas.
Algunos autores han presentado las ondas de choque (ESWT) como una opción válida en aquellos casos en que las terapias convencionales han resultados ineficaces en el tratamiento de las tendinopatías. Supuestamente presenta beneficio en la reducción del dolor mediante la supresión de los neurotransmisores de sustancia P y del péptido péptido relacionado con el gen de calcitonina, así como la destrucción de las fibras nerviosas no mielinizadas.
Un importante RCT multicéntrico mostró que las ondas de choque obtenían los mismos resultados que la aplicación de placebo en una población activa de deportistas de salto con tendinopatía rotuliana. Paralelamente otros estudios como el de Wang et al. mostró resultados positivos con el uso de ESWT. Cabe destacar, pero, que en el estudio de Zwerver et al. los participantes siguieron con su actividad física de alto nivel durante todo el proceso del estudio, pudiendo interferir esto en los resultados obtenidos, mientras que el grupo de Wang et al. no permitió a los pacientes realizar actividades pesadas.
Un importante punto débil de la técnica es la falta de consenso sobre cual debe ser el protocolo de aplicación de las ESWT, en cuanto a dosis, tiempo o modo de aplicación.
La Electrólisis ecoguiada (USGET) es una técnica que se realiza bajo control ecográfico mediante la cual se produce una ablación electrolítica no termal que induce a una respuesta inflamatoria controlada del tejido lesionado. Estudios experimentales han demostrado que la técnica USGET permite activar los mecanismos celulares implicados en la fagocitosis y en la regeneración del tejido blando dañado.
Esta técnica con más de 10 años de experiencia en su uso, utiliza un flujo de corriente catódica dirigida exclusivamente sobre el área del tendón degenerada a través de una ajuga ecodirigida, causando una reacción orgánica que conduce a una rápida regeneración del tendón degenerado. La técnica USGET ha demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las tendinopatías refractarias a tratamiento convencional.
A pesar de ser uno de los escasos estudios que siguen las normas de evaluación funcional de las tendinopatías rotulianas mediante el cuestionario validado Victorian Institute of Sport Assessment–Patella (VISA-P) y presentar un seguimiento de 10 años, el estudio reportado tiene ciertas limitaciones al ser un estudio prospectivo de serie de casos.
La combinación con ejercicios excéntricos es una práctica habitual en los estudios de tendinopatías dado que los ejercicios excéntricos proporcionan soporté físico para la correcta maduración de las fibras de colágeno. Trabajos recientes de autores como De Vos et al., Filardo et al. así lo reportan por lo que el hecho de utilizar los ejercicios excéntricos en combinación con otras técnicas cuando los ejercicios solos han fracasado no limita los resultados obtenidos en dichos estudios.
Si aceptamos como válida la hipótesis etiológica de las tendinopatías que defiende la hipervacularización como causa del dolor, la utilización de esclerosis de las neovascularizaciónes con polidocanol podría estar justificada. Algunos autores como Hoksrud defienden esta técnica mientras que autores como Willberg et al. en un estudio randomizado controlado mostraron que los pacientes tratados con inyecciones de polidocanol no presentaron mayores resultados funcionales que aquellos tratados mediante cirugía artroscópica.
El uso de plasma rico en plaquetas (PRP) se basa en la hipótesis de que tiene potencial de producir cambios en la producción y degradación de las fibras de colágeno actuando a nivel de las encimas reguladores de la matriz. A pesar de los múltiples estudios de laboratorio que sugieren el gran potencial de estas técnica el hecho de que se usan tendones sanos o lesionados quirúrgicamente representa un dificultad en la extrapolación clínica de los datos obtenidos.
Existen estudios que muestran mejorías significativas tanto del dolor como de la función al utilizar plasma rico en plaquetas, a pesar de ello, la mayoría de ellos sin diferencias significativas al compararlo con grupos control.
A pesar del gran potencial de esta técnica, la principal limitación actualmente se encuentra en la falta de estudios concluyentes sobre la cantidad de factores de crecimiento que se obtienen con los diferentes sistemas de separación celular, cual es la mezcla más optima, que condiciones debe reunir el paciente antes de la extracción sanguínea o cual debe ser el volumen y frecuencia de las inyecciones. Del mismo modo sigue estando por aclarar si la activación de las plaquetas previa a la infiltración es necesaria.
Por todo lo presentado se concluye que son necesarios mayores RCT sobre las diferentes opciones terapéuticas e incluso estudios comparativos entre ellas para poder determinar cual debe ser el tratamiento de elección actualmente para la tendinopatía rotuliana.
